C'est un accident t'ypique de "facteurs humains", la technique n a eu rien à voir.
- peu après le décollage de Newark vers Varsovie, fuite du circuit hydraulique central, et jusque là , ce n'est pas un problème majeur, il faudra sortir les trains en secours. Poursuite du vol, ce qui n'était peut-être la meilleure décision pour une longue traversée transatlantique.
- en approche à Varsovie, procédure de sortie des trains en secours: aucun train ne sort (chaque train est individuellement déverrouillé électriquement dans cette procédure, les trains tombant de leur propre poids)
- les échanges entre léquipage et le centre opérationnel ainsi qu'avec la maintenance et un instructeur pilote
nont pas évoqué une vérification des disjoncteurs. Décision de se poser trains rentrés.
- le B 767 ne possédait pas de checklist "atterrissage tous trains rentrés", La check list de sortie de train en secours était ambigà¼e quant à la position de la manette de train.
- lanalyse immédiate et ultérieure a indiqué que le disjoncteur de protection des moteurs de déverrouillage était en position sortie (tripped) avant lincident. Sa localisation juste derrière le siège du first officer et en bas du panneau ex flight engineer (il y a eu environ 5 767 construits avec un vrai panneau flight engineer, puis Boeing a tranché en faveur équipage à 2). Il n'est guère visible. Son expertise a montré qu'il était abimé sans doute par les chocs/frottement avec des sacoches de vol. Mais lexpertise a montré qu'il était parfaitement fonctionnel malgré tout.
Vues de la localisation de ce disjoncteur, position normale et position "tripped" (photos extraites du rapport)
