Vol AF 447 Rio-Paris

[full flaps]

Ce lien conduit à une analyse de l'accident par Aldo STERONE. En général ce gars est très pertinent.Est ce le cas ici je ne sais pas.

 

[JackZ]

Il est probablement pertinent, mais j’ai eu du mal à suivre un mec assis dans sa bagnole, lunettes noires et bonnet, on dirait plutôt un influenceur à Dubaï

 

[Churchill]

Il y a tellement de possibilité d'accident que le mot qui définirai la cause du point de départ d'un accident peut aller de simple à complexe ... Entres autres : Dans un vol commercial un pilote confie les commandes à son fils pour lui faire voir (aéroflot) . Un refuelage ou la quantité est validé dans la mauvaise unité de mesure . (livres/kilos). Le 360 pour faire admirer Le France ... Collision Aeromexico/Cesnna ... Absheim .... Causes simples non ?

 

[full flaps]

Jack je comprend ta réticence. Je t'assure que ce mec est très bon.

 

[JackZ]

Je n'en doute pas, mais j'ai du mal à aller au bout de la vidéo juste à cause de ça.

 

[JackZ]

Le 360 degrés et le fait de faire piloter son fils peuvent-ils être qualifiés d'"accidents" ou plutôt de conduite dangereuse ayant entraîné un accident? Juridiquement c'est complètement différent.
Un marteau n'est pas une arme par destination par défaut, par contre si tu t'en sers pour tuer quelqu'un...

Pour Habsheim, le rapport d'accident donne nettement plus de causes:

Spoiler

Dans son rapport final, la commission d'enquête a estimé que les causes probables de l'accident sont la conjonction de plusieurs conditions8 :

• hauteur de survol du terrain très faible, et inférieure à celle des obstacles environnants ;
• vitesse très lente, en régression pour atteindre l'incidence de vol maximale possible ;
• régime des moteurs au ralenti vol ;
• remise des gaz tardive.

La descente de l'avion en dessous de l'altitude prévue de 100 pieds, si elle n'a pas été délibérée, a pu découler d'une mauvaise prise en compte des informations visuelles ou sonores susceptibles de préciser la hauteur de l'appareil8.

D'autres facteurs ont placé l'équipage dans une situation qu'il n'a pas su maîtriser8 :

• les informations qui leur ont été fournies et la préparation du vol étaient insuffisantes ;
• l'ambiance de fête tant pour les passagers que pour les spectateurs a pu se transmettre au commandant de bord ;
• le commandant de bord voulait défendre les caractéristiques nouvelles de l'A320, à l'époque parfois attaquées et qui ont pu induire dans son esprit un excès de confiance ;
• l'identification tardive du terrain a entraîné une descente tous moteurs réduits et un passage avec une vitesse non stabilisée ;
• aucun des deux pilotes n'avait l'expérience de telles présentations en vol ni d'une telle remise des gaz à partir du ralenti vol.

Crash de Habsheim — Wikipédia

fr.wikipedia.org

Pour le refuelling, je suis sûr qu'il y a d'autres causes (du genre: équipage non formé à cette possibilité, changement de pompe ou de camion par rapport à l'habitude, personne chargée du refuelling différente ou non formée, etc...) mais en l'absence de rapport d'accident, difficile à dire...

Et pour la collisison Aéromexico/Piper (et pas Cessna ), c’était en 86 avant l'imposition du TCAS sur avions de ligne et du transpondeur mode C sur avions légers, et là encore il y a plusieurs causes (Piper entré dans la TMA sans autorisation, pas de TCAS/mode C, contrôleur distrait par un autre avion entré illégalement dans la TMA, etc...).

Spoiler

La collision aérienne de Cerritos a eu lieu le 31 août 1986 entre le Douglas DC-9 du vol Aeroméxico 498 et un monomoteur Piper PA-28 au-dessus de Cerritos, dans la banlieue de Los Angeles (Californie), où les deux avions se sont écrasés, faisant 82 morts : 64 personnes à bord du DC-9, trois dans le Piper et quinze au sol.

Le rapport d'enquête du NTSB a conclu que le principal facteur ayant contribué à la collision est la pénétration du Piper, par erreur, dans un espace réglementé sans autorisation et l'absence de réaction des pilotes, qui n'ont pas vu l'autre aéronef. Le rapport a aussi mis en cause l'insuffisance du système de contrôle aérien de la Federal Aviation Administration (FAA), qui n'a pas permis d'avertir les pilotes du DC-9.

Collision aérienne de Cerritos — Wikipédia

fr.wikipedia.org

 

[JackZ]

Ce lien conduit à une analyse de l'accident par Aldo STERONE. En général ce gars est très pertinent.Est ce le cas ici je ne sais pas.

La justification du choix technique du FBW par Aldo est bizarre: "le confort du pilote pour des machines lourdes".

Moi j'avais compris que c'était plutôt pour diminuer largement le poids des systèmes de transmission des commandes au surfaces de contrôle en remplaçant des centaines de mètres de tringlerie, tuyauteries hydrauliques et leurs systèmes associés (retour de force, redondance, etc...), avec donc un gain potentiel de poids et redondance et réduction de la maintenance. Bref comme souvent, des $$$$/€€€€€

Les lois de vol et protections possibles en mode loi normale, étant la cerise sur le gâteau, issue de la R&D faite pour le Concorde, entres autres.

 

[Churchill]

Sur le refueling c'est à l'époque (1983 me semble t-il) que le Canada venait de passer au système métrique ... Ceci explique cela
Ce que je croyais "à tort ?" avoir compris. Pour moi une simple cause :
- UNE seule et unique raison bien défini.
( rentrer 180 en place de 018)
Contrairement aux causes complexes en cascades, fatigues matérielles, fatigue humaine, formations déficientes, faibles expériences, commandant tyrannique, incompatibilité d'entente de l'équipage, contrôles au sol, météo, aérologie, risques aviaires, absence ou panne d'aide matériel de navigation sur aéroports, pressions horaires, difficultés avec l'Anglais .... etc ... Qui s'ajouteraient à cette simple cause originelle... .

 

[JackZ]

Sur le refueling c'est à l'époque (1983 me semble t-il) que le Canada venait de passer au système métrique ... Ceci explique cela
Ce que je croyais "à tort ?" avoir compris. Pour moi une simple cause :
- UNE seule et unique raison bien défini.
( rentrer 180 en place de 018)
Contrairement aux causes complexes en cascades, fatigues matérielles, fatigue humaine, formations déficientes, faibles expériences, commandant tyrannique, incompatibilité d'entente de l'équipage, contrôles au sol, météo, aérologie, risques aviaires, absence ou panne d'aide matériel de navigation sur aéroports, pressions horaires, difficultés avec l'Anglais .... etc ... Qui s'ajouteraient à cette simple cause originelle... .

Ben oui, il y a effectivement une cause initiale et UNIQUE (temporellement) la plupart du temps, mais d'habitude elle ne passe pas par TOUS les trous au travers des garde-fous mis en place, sinon le taux d'accident serait bien plus élevé.
Et ce n'est pas forcément une "cascade" qui sous entend qu'une cause en entraîne une autre. Certaines causes n'ont bien souvent aucun rapport avec les autres, mais c'est leur conjonction plutôt que leur addition qui posent problème.

Et pour le Refuelling au Canada, il n'y a eu qu'un seul accident de ce genre, tous les avions n'ont pas eu ce problème à la même époque, non?

 

[Churchill]

- L'un ne découlant pas de l'autre "cascade" n'était pas le bon mot effectivement, j'aurai pu dire aggravant, mais conjonction est exact avec la liste non exhaustive listé .
- A priori seul incident grave en aviation, (il y a du avoir beaucoup de cafouillage dans d'autres domaines à cette époque) Parti de Montreal pour Edmonton Ce 767 s'est retrouvé à sec moteurs arrêtés à 33000 feets au dessus de l'Ontario, trop court en mode "planeur" pour rejoindre Winnipeg le cdt de bord, décide de se dérouter sur une ancienne base militaire désaffecté Gimli, qu'il connaissait bien pour y avoir été basé dans sa période militaire, encore
haut pour rejoindre ce terrain, energie réduite fournie par la rat, sortie du train par gravité le diabolo avant trop léger ne se verrouille pas ! ) puis avec une approche en glissade parfaitement maitrisé (expérience du pilote de chasse ) le 767 se présente sur cette piste désaffecté ... Mais qui ce jour est utilisé par des amateurs de dragster avec femmes et enfants [ conjonction d'em....] sur les bordures de piste .
Une unique possibilité d'attérrissage, posé du train principal (de mémoire aux environs de 200 noeuds) diabolo maintenu en l'air jusqu'au "tombé' du nez.
Aucune victimes l'avion sera réparé et rebatisé "Le planeur de Gimli"

L'expérience du commandant de bord, la chance providentielle du terrain militaire font que ce vol ne soit resté dans les médias qu'une anecdote .... (Pourquoi je connais cette histoire ? Pour avoir été à Gimli

 

[Supprimé1]

Y a plein de conjonctions dans ton exemple, très justement
(La comme ça à blanc, au dessus du Canada, pas loin des USA, FL330 je pense que le CDB avait l'embarras du choix en ce qui concerne les pistes "en service" atteignables, pourquoi ce choix de la base désaffectée ? Parce qu'il la connaissait ? Heureusement qu'il a bien géré sa finale, parce que le choix du terrain me paraît de prime abord bien curieux !)
Sachant que le pas de bol est souvent dans la liste...
Tant mieux que ca ce soit bien fini. Mais pour reprendre justement les propos de @JackZ , avec une "couche de gruyère" de plus ça aurait pu se finir en drame...

 

[Churchill]

J'hésiterai à deux fois à te prendre comme navigateur si tu n'avais pas tes cartes avec toi au temps ou il faisait partie de l'équipage .
FL330 SANS moteurs, tu calcules vite fait tes perf avec ta finesse (je ne sais plus quelle est celle du 767) 10/11 peut-etre ? Ca te donne 100/120km de périphérie, Montreal/Edmonton tu t'éloignes de la frontière US/CDN , là ou il sont au moment de la panne le choix c'est : vers le Sud , Rien, Sud Est Lac Supérieur, dessous marais, Winnipeg trop loin .... Gimli 100 km au nord de Winnipeg, ce n'était pas un choix mais une providence i Sans moteurs !

 

[Churchill]

Le fait raporté ci dessus au Canada rappelle la tragédie du vol Swissair 111 ( 1998 ) parti de NY 1 heure plus tôt, un incendie se déclare par le travers d'Halifax (CDN) , l'équipage demande un atterrissage d'urgence naturellement accordé, les pilotes décident d'alléger l'avion pour se poser ( vidange kérosène) c'est là que les protocoles deviennent catastrophiques.
Pour vidanger les tankers les pilotes retournent au dessus de l'Atlantique pour ne pas polluer les terres. Le feu à été plus rapide, a pris le dessus, le MD 11 s'est abimé en mer (~ 225 morts).
Rien ne peut réellement prouver que l'avion aurait eu le temps de rejoindre Halifax mais les 25mn aurait pu être décisive face à une décision écologiste prônée par la compagnie (néanmoins respectable) .
Pour info l'incendie a eu pour cause l'ajout d'écran (c'ètait un nouveau plus à l'époque) dans les dossiers des sièges.
Il n'avait pas été pris en compte la surconsommation de cet élément de confort, connecté sur un "bus" existant.
La bonne manip eu été d'exploiter une alimentation spécifique indépendante.
Swissair ne s'est pas remis de ce crash.

 

[Supprimé1]

Hahaha, j'avais dit ça un peu "comme ça", m'imaginant le Sud du Canada presque aussi densément équipé que les USA, et sans ouvrir une carte
Bon bah j'ai rien dit, ça m'apprendra tiens

Ps : ne pas m'emmener comme nav me paraît une saine idée lol

 

[Churchill]

Hahaha, j'avais dit ça un peu "comme ça", m'imaginant le Sud du Canada presque aussi densément équipé que les USA, et sans ouvrir une carte
Bon bah j'ai rien dit

Ben on n'a rien entendu ! Même pas le froissement, dépliage de la moindre petite carte ...

En plus malgré ce que disent certains .... Même si ça ne change pas les distances programmées, n'oublies pas que la terre est ronde donc la route n'est pas droite mais s'arque vers le nord (pour l'hémisphère nord .... Le Sud je me doute )

 

[Darth Patzer]

Un accident n’est JAMAIS dû à une simple cause

Pourquoi être aussi radical ? Si un pilote seul dans un avion se trouve dans l'incapacité physique de piloter, par exemple si il décède brutalement, l'avion va atterrir mais probablement pas sur un terrain et probablement pas sur les roues. Il y aura une simple cause : incapacité physique du pilote. Et on peut trouver des problèmes mécaniques également uniques. Si un petit avion se prend un piaf en plein vol et que ça l'endommage (l'avion) ça va se terminer par un accident avec une cause unique.

 

[Supprimé1]

Le malaise pilote sur un monomoteur, certes.
Sur un jet commercial, t'en as deux (des pilotes), et qui ne mangent pas le même menu en cas d'intox.
Pour le piaf, bah heu... Tu perds un moteur? La majorité des pertes moteurs se finissent bien justement parce qu'il y a plein de trucs, à commencer par... les procédures ! Et la formation des pilotes.

Tu peux retourner les archives d'accident aeriens, pour 5 exemples que tu trouveras il y en a 4 pour lesquels on arrivera à identifier une multiplicité de facteurs, il en restera un, et pour un accident monofacteur, on t'en trouvera 20 qui ne le sont pas
(Je répète que le "pas de bol" est aussi un facteur )

 

[Churchill]

Il n'y a pas que le " pas de bol ".
Le "ras le bol" à aussi conduit à des drames ... Pas moins de 5 cas avérés de suicides aux commandes ont conduit à des crash meurtriers .

 

[JackZ]

Pourquoi être aussi radical ? Si un pilote seul dans un avion se trouve dans l'incapacité physique de piloter, par exemple si il décède brutalement, l'avion va atterrir mais probablement pas sur un terrain et probablement pas sur les roues. Il y aura une simple cause : incapacité physique du pilote. Et on peut trouver des problèmes mécaniques également uniques. Si un petit avion se prend un piaf en plein vol et que ça l'endommage (l'avion) ça va se terminer par un accident avec une cause unique.

Ben c’est pas moi qui le dit, ce sont les études sur les facteurs humains dont on nous a abreuvé toutes ces années
Je n’ai bien évidemment pas inventé le « Swiss Cheese Model » de Reason.

Modèle du fromage suisse — Wikipédia

fr.wikipedia.org

Etudes qui se vérifient je trouve, mais on est dans un contexte d’exploitation commerciale, avec des avions qui font des dizaines de milliers d’heure/an et équipage multipilote dans des environnements complexes. Évidemment c’est le contexte auquel je faisais référence, puisqu’au départ on parlait du Paris-Rio!

Le pilote qui fait un accident cardiaque en aviation civile, ça arrive aussi, mais c’est moins fréquent, ne serait-ce que parce que un pilote pro doit passer une visite médicale classe 1 tous les ans, à comparer avec la visite classe 2 tous les deux ans en aviation générale. Et les deux visites ne sont pas les mêmes, crois-moi!

Et en aviation générale également les accidents multifactoriels sont la règle avec des exceptions dont tu viens de parler. Un pilote qui meurt ou un moteur qui s’arrête n’ont pas du tout les mêmes conséquences dans un DR400 ou un B747, et contre intuitivement, dans ce cas-ci c’est le DR400 qui perd.

Après le suicide c’est difficilement classable dans la catégorie « accident », même si souvent y’a un truc préalable qui n’a pas fonctionné, au niveau détection ou procédure.
Bien que ce soit possible, un pilote ne pète pas un câble du jour au lendemain sans signes avant coureurs.

De nos jours quand un pilote sort pour aller aux toilettes, le SCCM (Senior Cabin Crew Member) entre dans le cockpit pour ne pas laisser l’autre pilote tout seul.


Alors en chipotant on va finir par trouver UN accident d’aviation civile qui ne suit pas la règle, mais ça ne change pas fondamentalement celle-ci et je rappelle que ma réaction de départ était sur un point factuellement erroné.

J’essaie quand je parle de quelquechose sur ce forum (ou d’autres d’ailleurs) de baser ce que je dis sur des sources fiables (exemple les Everglades, je suis allé vérifier) ou de la Doc, et pas sur de vagues souvenirs ou sur la base d’un bouquin dont j’attends toujours les références

C’est ce qu’on appelle de la rigueur intellectuelle, et dans les cas où je ne sais pas mais que je tente un « educated guess », non seulement je le dis clairement (je « pense » ou « je crois »), et comme je suis loin d’être parfait (et heureusement!

, je m’expose aussi à une saine contradiction (si elle est fondée aussi) et dans ce cas j’ai appris un truc (exemple la couleur du drapeau inversée sur la dérive des avions Milis).

Et avoir de la rigueur intellectuelle par les temps qui courent n’est vraiment pas compliqué, on a accès à un savoir immense depuis son téléphone assis sur son canapé.
C’est bien pour ça que la prolifération des « platistes » m’étonne, mais là on est dans le biais de confirmation et théories du complot (toujours pas compris quel serait l’intérêt de nous cacher que la Terre est en fait plate?), plus vraiment dans le rationnel.

 

[Supprimé1]

 

[Ptipilot]

Et en aviation générale également les accidents multifactoriels sont la règle avec des exceptions dont tu viens de parler. Un pilote qui meurt ou un moteur qui s’arrête n’ont pas du tout les mêmes conséquences dans un DR400 ou un B747, et contre intuitivement, dans ce cas-ci c’est le DR400 qui perd.

Je rajouterai que malheureusement cela ne transpire pas aussi facilement dans les enquêtes du BEA en aviation générale.
Il suffit d'en lire un grand nombre et de voir que les (la) conclusion(s) sont souvent les mêmes en aviation légère!...

Alors, que dans un accident "médiatique" avec des contraintes financières énormes à la clef, voir fermeture de l'exploitant... Chaque mot est posé afin de laisser plusieurs ouvertures de choix sur le pourcentage de responsabilité de chacun (Utilisation des plaques de Reason) qui sera ensuite pris en compte par le juge lors du procès.

Wait and see!...

 

[Churchill]

"Le Swiss Cheese model" n'a vraiment aucun fondement, mais alors faux sur tous les trous .......

.- - Pourquoi ?

 

[Darth Patzer]

Le malaise pilote sur un monomoteur, certes.

Sur un bimoteur ça ne change pas grand chose, si tu n'as qu'un seul pilote...

Pour le reste ce n'est qu'un exemple qui montre qu'une cause unique peut provoquer un accident. On pourrait trouver des exemples avec autant de pilote que tu veux.

 

[Supprimé1]

Je parlais en opposition aux jets commerciaux, l'aviation générale "de loisir" étant quand même majoritairement sur monomoteur... Je l'explicitais où ça déjà... Ha oui, 3 mots plus tard

Mais je vais arreter là l'argumentaire de la seule façon possible sans ça on y est encore dans 6 mois : "Oui @Darth Patzer , tu as raison"

Wala, zoubi

 

[Churchill]

On inclus pratiquement presque toujours de multiples causes, parce que des protocoles sont prévus pour paliers aux possibilités disponibles pour éviter le crash. Si il'y a des failles dans l'application de ces procédures c'est obligatoirement et logiquement une ou plusieurs causes supplémentaires ...
...@ Ragg Sor . Risque aviaire parfois on perd les deux moteurs .... Plouf !

 

[Supprimé1]

Pitié arrêtez de m'envoyer des cas particuliers dans la tronche quand on parle de cas général... On a compris !!!

Merci

Ps: ah mince j'avais pas compris, en fait, tu es jaloux !! Ok : "Oui @Churchill , tu as raison"

Ps : bon en fait 2 moteurs perdus suite collision aviaire c'est arrivé une seule fois dans l'histoire, #Sully, enfin c'est ce que j'avais lu mais vous allez vous faire un plaisir de retourner les archives du BEA pour me prouver qu'en fait non il y en a un deuxième ! mais bon oui tu as raison quand même lol

 

[JackZ]

"Le Swiss Cheese model" n'a vraiment aucun fondement, mais alors faux sur tous les trous .......

.- - Pourquoi ?

Parce que le Gruyère n’est pas Suisse?
Les Américains n’ont aucun sens de la géographie, de toutes façons! Je précise: « je pense »

 

[JackZ]

Pitié arrêtez de m'envoyer des cas particuliers dans la tronche quand on parle de cas général... On a compris !!!

Merci

Ps: ah mince j'avais pas compris, en fait, tu es jaloux !! Ok : "Oui @Churchill , tu as raison"

Ps : bon en fait 2 moteurs perdus suite collision aviaire c'est arrivé une seule fois dans l'histoire, #Sully, enfin c'est ce que j'avais lu mais vous allez vous faire un plaisir de retourner les archives du BEA pour me prouver qu'en fait non il y en a un deuxième ! mais bon oui tu as raison quand même lol

Correction: “Tu as Reason!”

 

[Churchill]

Parce que le Gruyère n’est pas Suisse?
Les Américains n’ont aucun sens de la géographie, de toutes façons! Je précise: « je pense »

Le gruyère est Suisse mais le gruyère Suisse ne comporte pas de trous !

Seul l'emmental est "troué" .....

 

[JackZ]

Le gruyère est Suisse mais le gruyère Suisse ne comporte pas de trous !

Seul l'emmental est "troué" .....

Moi aussi je n’y connais rien en géographie fromagère